生態工房 会員フォーム
新規・継続
新規入会
継続
継続(会員種別変更)
会員種別
特別会員
(年会費 ¥10,000-)
賛助会員
(年会費 ¥5,000-)
支援会員
(年会費 ¥3,000-)
正会員
(年会費 ¥10,000-)
氏名
ふりがな
メールアドレス
電話番号
郵便番号
(“−“をつけてください)
ご住所
入金方法
ゆうちょ銀行送金
銀行振込
郵便振替
PayPal
寄付者としての
氏名の公開の可否
(年一度、会報上)
公開してよい
非公開を希望
その他
お問い合わせなど
(あれば)